首页 > 学科前沿
  • 时间:2020-01-02 13:28:40

    2018年7月国家卫健委、国家中医药管理局等部门联合发布了《医疗机构处方审核规范》明确药师为处方审核第一责任人有处方经过审核才能进入划价收费环节。药品零加成实施以后,医院药学一直在重新定义自己的角色和地位,处在加速转型的过程。2019年10月24日,国家医疗保障局发布了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,同时公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》。全国医院医保付费DRG实现统一,也标着医院支付方式将会从按项目付费为主,走向按病组付费为主。这一支付方式的改变将会影响到医生的诊疗行为,从而影响其对不同药品、耗材、器械的选用。

    借助国家DRGs付费试点工作的展开,药师应完善自己的角色价值,助力知识库的完善,帮助医护人员选择更优的治疗方案,规范临床路径中的药品选择,为提升医疗价值做出贡献。本文就医改后药学的发展方向和实施DRG付费诊疗后药师可能发挥的作用总结论述。

    1、药学发展方向

    (1)注重中医药药学研究:中医药发展历史悠久,是我国的文化瑰宝。通过加强中医药的科研、临床研究,不断挖掘中医药潜力,使中医药在临床使用中发挥更大效用,并且更加安全。

    (2)注重药物科研与药物创新:医院药学工作应当加强制剂研究,充分利用医院临床环境积累的数据开展工作,将临床优势充分发挥出来。加强已被证实的疗效确切、显著、未被制剂的古方的研究,这有利于缩短科研周期,降低科研成本,提升医院药学科研水平。

    2、药师的作用

    (1)提供专业药学知识

    在提供药物专业知识方面 , 药师对于国内外相关指南发布的新疗法、新资料与新的专业知识,应予定期宣讲、印发学习,评价专业知识信息并对其在临床的使用建议;提高药学服务咨询能力,注重理论知识与临床的结合。参与临床疑难病例,参与用药方案的制定。DRG主要目的是按病种付费,在选择药物的品种时,应建议首选国家基本药物、医保目录和国家药品处方集推荐的目录,充分发挥国家发布的权威药品集在DRG实施过程中的作用。

    (2)对实施DRGs临床科室进行合理用药培训

    DRG付费国家试点工作的实施,改变以往按项目付费的模式,转向按病组付费,将药品、耗材转变为成本,将促使医院、医生改变以往给病人开大处方,用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为。DRGS将医保的考核机制从单纯控费转变为以医疗质量和安全为核心,这使得医疗机构有动力和意愿选择更符合药物经济学规律的药品、器械、耗材试剂等。药师应当积极配合医生选择更合理、经济、有效的药品。药师可定期组织对医生、护士及相关用药人员的培训,加强药学知识的灌输,配合医生优化临床用药方案,降低药品在整体住院费用的比重。

    (3)给出最佳性价比的用药方案建议

    临床路径中需要合理使用辅助用药,在DRGs规范诊疗后会抑制费用增长,对费用较高、疗效一般的辅助用药将会减少使用。无论任何医保支付方式改革,都离不开医疗项目这个基础,对于医院来说如何提高增加医疗服务能力是关键。药师一方面积极参与审核DRGs病组的用药,审核医嘱,用药建议、干预和交代,和医生护士作为一个医疗整体参与制定患者的用药方案,将医护药三位一体统一,争取药事服务费作为一个独立的收费项目,既体现了医院的技术服务能力,也增加了收入,适应医改大趋势的变化,提供医院的核心竞争能力。

    伴随着新卫健委基本用药和辅助用药管理升级,DRGs付费让患者用上该用的药,回归药品的治病自然属性,用药更加科学合理。此外,为了降低住院费用,医生可能建议患者部分院外买药,院外用药由于品种的多样性和复杂性,给临床用药带来一定挑战,药师如何合理的指导患者成为了一个难点。因此建立院外用药的随访制度,全程管理、追踪和指导患者的用药,是发挥药师作用的一个重要切入点。基于目前的分级诊疗制度,将药师的作用下沉的二级和社区医院,可以有效的保证患者院外用药的合理性。 

    (4) MDT病例讨论

    药师作为服务者角色为临床提供用药咨询、专题用药培训、参与疑难危重病例药学会诊为临床用药合理规范化提供专业技术支撑,在医改形式下,药师参与住院药费控制成效显著,可发挥不可替代的职业价值。作为合理用药管控的监督考核者,药师通过实时医嘱预警、出院医嘱回顾性点评,形成最终考核意见通过奖惩的方式落实,构成了一套完整的合理用药考核评价体系,提高医院整体用药水平。药师通过直接的患者治疗服务、药物治疗学知识、基于医疗体系的临床服务和公共健康、沟通能力、职业精神和持续的专业培养,结合掌握药品的循证、快速卫生评估、meta分析和经济学评价,从更加经济合理的角度提供用药方案。 


  • 时间:2019-12-27 13:01:46

    瑞典卡罗琳医学院10月7日宣布,将2019年诺贝尔生理学或医学奖授予美国科学家威廉·凯林(William G. Kaelin Jr)、格雷格·塞门扎(Peter J. Ratcliffe)以及英国科学家彼得·拉特克利夫(Gregg L. Semenza),以表彰他们在“发现细胞如何感知和适应氧气供应”方面所做出的贡献。评奖委员会评价说,动物需要氧气才能将食物转化成有用的能量,人们了解氧气的基础性重要作用已有数个世纪,但细胞如何适应氧气水平变化长期不为人知。今年的三名获奖科学家发现了“细胞如何感知和适应不断变化的氧气供应”,并确认了“能够调节基因活性以适应不同氧气水平的分子机制”。他们开创性的研究成果“揭示了生命中一个最基本的适应性过程的机制”,为我们理解氧气水平如何影响细胞新陈代谢和生理功能奠定了基础。评奖委员会强调,今年的获奖成果为人类开发出“有望对抗贫血、癌症以及许多其他疾病的新策略铺平了道路”[1]

    事实上,医学上对氧气疗法的需求一直非常迫切,尤其是对于人口众多的中低收入国家和地区。

    氧气作为必不可少的医学疗法,在复苏、医学、外科和产科护理中发挥重要的作用。氧气疗法对于急性不适的儿童和新生儿尤为重要,因为低氧血症影响着住院患者中约五分之一的新生儿和十分之一的儿童,并使死亡风险增加约六倍。当前,由于设备不足、维护系统薄弱、氧气费用高以及临床实践不佳,中低收入国家的许多重病儿童无法获得及时、有效的氧气治疗。有效改善氧气系统是复杂的,需要针对具体情况的技术、临床和管理解决方案。以前在低资源环境下进行的研究表明,作为全面质量改进计划的一部分,改进的氧气系统可以将住院患者因肺炎死亡的比例降低多达35%。如果在儿童死亡人数最多的12个国家中,通过脉搏血氧饱和度测定法和氧气的检测得到类似的结果,则每年可预防148,000例与肺炎相关的儿童死亡。

    作为撒哈拉以南非洲人口众多的中等收入国家,尼日利亚继续努力应对较高新生儿和儿童死亡率。全球最新估计表明,尼日利亚在全球5岁以下的疟疾死亡人数中占三分之一,在5岁以下的肺炎死亡人数中占六分之一。尼日利亚导致儿童死亡最多的疾病是肺炎(18%),疟疾(14%),早产并发症(12%),新生儿脑病和创伤(11%),腹泻病(10%)和新生儿败血症(5%)。撒哈拉以南非洲地区的数据表明,低氧血症影响着大约14%的住院儿童和新生儿,包括28%–49%的肺炎儿童,8%–30%的疟疾儿童和22%–41%的新生儿。

    氧气实施项目(The Oxygen Implementation Project)成立于2015年,旨在评估尼日利亚西南部二级保健设施中改进的氧气系统,并为未来的继续扩大规模提供证据。该项目是在盖茨基金会、WHO以及联邦和州卫生机构的支持下实施的。项目成立5年来,已经产生了积极的成果 [2-5]。2019年11月11日在线发表于Plos Medicine上的文章,研究人员向社会公布了尼日利亚12家医院改善的氧气系统对新生儿和15岁以下儿童的死亡率和临床实践的影响[6]

    Hamish R. Graham领导下的团队进行了一项无盲步的楔形丛集随机试验,比较了三个研究阶段:基线(常规护理),脉搏血氧仪的引入和多氧系统的逐步引入。 他们从所有入院的新生儿(<28天)和儿童(28天至14岁)的临床记录中收集数据。 初步分析将完整的氧气系统时期与脉搏血氧饱和度时期进行了比较,并使用混合效应逻辑回归分析评估了儿童,急性下呼吸道感染(ALRI)儿童,新生儿和早产儿的死亡几率。 次要分析包括基线期(评估脉搏血氧饱和度引入情况),并评估其他亚组的死亡率和实践结果。 3所医院每隔4个月接受一次氧气系统干预。

    初步分析包括从2015年11月至2017年10月跨度为2年的阶梯式过渡期内收治的7,716例新生儿和17,143例儿童。与脉搏血氧饱和度测定期相比,儿童的全氧系统与死亡(校正比值比[aOR] 1.06; 95%置信区间[CI] 0.77–1.46; p = 0.721)或ALRI儿童(aOR 1.09;95%CI 0.50–2.41; p = 0.824)无关。与整体新生儿死亡风险增加相关(aOR 1.45; 95%CI 1.04–2.00; p = 0.026),但与早产/低出生体重新生儿无关(aOR 1.30; 95%CI 0.76-2.23; p = 0.366)。二级分析表明,采用脉搏血氧饱和度测定可以改善实施全氧系统之前的氧气操作,并降低ALRI儿童的死亡几率(aOR 0.33; 95%CI 0.12-0.92; p = 0.035),而与儿童、早产儿或整体新生儿(aOR 0.97,95%CI 0.60-1.58,p = 0.913; aOR 1.12,95%CI 0.56-2.26,p = 0.762; aOR 0.90,95%CI 0.57-1.43,p = 0.651 )无关。该研究的局限性在于检测死亡率结果变化(事件发生率低、参与者人数少、集群内相关性高)以及与2016-2017年尼日利亚经济衰退相关的重大背景变化的能力低于预期,这影响了就医和研究期间的医院功能,可能会混淆死亡率结果。

    Hamish R. Graham团队总结到,与单独采用脉搏血氧仪相比,采用多方面的氧气系统后,对儿童没有任何死亡益处,并且可能导致更高的新生儿死亡风险。在有氧气的地方,脉搏血氧饱和度可以改善ALRI儿童的氧气使用量和临床结局。

    Hamish R. Graham团队以上研究发现的意义在于:

    脉搏血氧饱和度应处于所有旨在改善获得氧气治疗的活动的中心地位。

    在已有氧气的地方,采用脉搏血氧饱和度测定法可以改善氧气的使用方式,并减少因肺炎引起的死亡。

    新生儿的阴性结果应谨慎解释。 对各医院的结果进行的分析表明,新生儿和儿童的结局差异很大。

     

    主要参考文献

    [1]Burki T. 2019 Nobel Prize awarded for work on oxygen regulation. Lancet. 2019 Oct 19;394(10207):1399-1400.

    [2]Graham HR, Bakare AA, Ayede AI, Oyewole OB, Gray A, Peel D, et al. Hypoxaemia in hospitalised children and neonates: a prospective cohort study in Nigerian secondary-level hospitals. EClinicalMedicine. Available from: https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.10.009.

    [3]Graham HR, Ayede AI, Bakare AA, Oyewole OB, Peel D, Gray A, et al. Improving oxygen therapy for children and neonates in secondary hospitals in Nigeria: study protocol for a stepped-wedge cluster randomised trial. Trials. 2017;18(1):502.

    [4]Graham HR, Bakare AA, Gray A, Ayede AI, Qazi S, McPake B, et al. Adoption of paediatric and neonatal pulse oximetry by 12 hospitals in Nigeria: a mixed-methods realist evaluation. BMJ global health. 2018;3:e000812.

    [5]Bakare AA, Graham H, Ayede AI, Peel D, Olatinwo O, Oyewole OB, et al. Providing oxygen to children and newborns: a multi-faceted technical and clinical assessment of oxygen access and oxygen use in secondary-level hospitals in southwest Nigeria. International health. 2019. pmid:30916340

    [6]Graham HR, Bakare AA, Ayede AI, Gray AZ, McPake B, Peel D, Olatinwo O, Oyewole OB, Neal EFG, Nguyen CD, Qazi SA, Izadnegahdar R, Carlin JB, Falade AG, Duke T. Oxygen systems to improve clinical care and outcomes for children and neonates: A stepped-wedge cluster-randomised trial in Nigeria. PLoS Med. 2019 Nov 11;16(11):e1002951.

     

    陈峰 南京医科大学附属儿童医院药学部

    (封面图来源于网络,与正文内容无关。)


    1577422687219027032.jpg


  • 时间:2019-12-27 10:29:10

           2019年8月26日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议第二次修订的《中华人民共和国药品管理法》特别提出要建立药物警戒制度,再次表明国家和社会对ADR监测药物安全再评价的基础性工作的高度重视。    
        2017年深化改革鼓励创新的文件中已经提出,要建立上市许可持有人直报不良反应和不良事件制度,然而国家药品评价中心2018年收到的149.9万份ADR自发报告中,严重ADR的报告例数仅10%,远远低于WHO提出的20%~30%理想比例,其中86.8%的ADR报告来自于医疗机构。因此,医院报告人员(包括药师、护士和医生)一直都是ADR报告的中坚力量。
        我国ADR监测网络系统实施的是在线报告,但不能延伸与医院局域网对接,因此医院信息系统中相关信息数据不能直接摘录拷贝,已有的信息化平台无法利用,增加了医院一线报告人工作负担,既耗人耗时、又低质低效。

        基于这个现实问题,自2008年始,陆续百余所军队医院通过军队ADR填报管理系统实行全程电子化填报,该系统还具有数据分析汇总等功能;截止目前利用该系统,中心数据库已累计收集ADR报告20万余例!通过信息化ADR监测技术研究和应用,形成的军队医疗机构用药风险监测与评价管控体系包括:ADR填报管理系统、ADE自动监测系统、ADR信息发布系统和ADR数据共享系统,较好的用于开展药物安全评价研究并高质高效防范临床用药风险。

    《药品不良反应报告和监测管理办法》特别提出要开展重点药物监测,就是对那些依据临床使用和不良反应监测情况,显示具有较大安全风险的药物,对其进行安全性再评价,以促进安全用药、减少医药费用支出,并为药物的监管提供相应的参考数据。
        通过治疗用药监测可以获取个体的风险量化数据指导用药,借助药物代谢酶基因检测实现精准预判预警。而开展常规ADR自发监测主要是借此获得药物风险信号,深化开展重点药物主动监测,进而验证这些风险信号以获得用药风险概率,其体现的是贯穿药品全生命周期管理的药物警戒体系建设。
        围绕药品全生命周期的药物警戒体系,包括风险监测与信号筛选、风险评估、风险交流、风险干预及风险管理。我们医药卫生领域的每个人都在做着与药物警戒相关的工作,例如日常工作中各种各样的信息收集、数据挖掘、信号筛选,然后是沟通交流、干预措施、进而实施风险管理等相应的工作,是在不同的层面发挥不同影响的药物警戒工作。
        对工作在一线的应用型研究人员来说,从信号筛选到风险管理之间的信号验证是一个巨大的工作挑战。随着信息化和人工智能技术的发展,大样本真实世界安全性评价研究为ADR监测工作提供了新的思路和方法。
        真实世界研究(RWS)也叫比较效果研究,起源于实用性临床试验,是指研究数据来自真实的医疗环境,反映实际诊疗过程和在真实条件下的患者健康状况的研究。随着“数据挖掘、关联规则”等大数据分析技术突破,基于大病例数据库的医疗产品风险效益研究以及疾病预防、风险预警等大数据应用研究逐步成为新的研究热点,真实世界证据(RWE正逐步取代传统临床试验进行扩大适应症的研究。
        近来,国家卫健委和新药评审中心均发文提及,可利用RWE开展药物评价研究。而随着临床急需境外药品审批时间的缩短,其临床研究样本量相对较小导致上市后面临相应较大风险的情况,亟待强化上市后安全性监测工作,尤其是大样本真实世界安全性评价。
        本研究团队自主研发的医疗机构ADE主动监测与智能评估警示系统(ADE-ASAS)”,具有自动监测审查评估特征分析风险警示高位筛选智库维护生成报告7个主要功能,是基于触发器原理和自然语言识别处理等人工智能评估技术,自动监测并判断患者是否在用药时间段内发生了相应的药物不良事件,利用预设的条件排除混杂因素后输出监测结果,提交研究人员人工甄别。应用7年来已经对20余种重点监测品种进行单中心/多中心自动监测实践,效果良好;相关药物包括抗感染药物、抗肿瘤药物等,具体如利奈唑胺、莫西沙星、替加环素、氟康唑、多西他赛、吉西他滨、罗沙替丁、桂哌齐特等。
        ADE-ASAS借助人工智能技术,能够高效精准便捷地获得重点药物的真实世界ADR发生率及风险相关影响因素,为评价人员的监测工作节省了大量精力和时间,是医院药学极具开创性的工作。为医院药事监管决策提供准确可信的参考数据,为药学监护中开展重点药物重点监测提供高效支撑工具,并助力药师开展大样本用药人群的真实世界药物风险评价研究。




    杨晶 郑州大学第一附属医院 编辑整理

    (封面图来源于网络,与本文内容无关。)

  • 时间:2019-12-26 10:17:40

    什么是用户画像?

    双十一刚过,我们都感觉到购物很容易,网站上推送的都是你喜欢的,你查询的都是你想买的。在我们都满面欢喜的清空购物车时,你有没有想过为什么?今年购物特别舒畅,都很符合我们的心意,网站就像是你的寄生虫一样的了解你的习性,这背后究竟是什么原理? 

    这背后就是数据的力量,这就是用户画像,它通过你的行为来做出“你是谁?你从哪里来?你要到哪里去?”这三个重要的哲学问题。比如你逛某宝,你什么时候登录、查询了什么、用了多长时间、比较了哪些商家、最终买了什么、花了多少钱、什么时候退出等等,这些数据都被收集提供给了某宝。再比如以某条为例,每个人每天一打开内容都是不一样的,前几条是国家新闻,之后都是你喜欢看的内容。

    大家都在看,为什么?这就是我们的信息、我们的需求被它抓取,并进行了分类,如关心娱乐新闻,它就天天推这类信息给你,关心世界形势,它就天天推世界形势的文章给你看,等等。这就是商业网站为你量身定做的推送,因为你关心。

    各种网站都在收集用户的各种信息,在安装使用软件时用户需要同意若干条款,它可以提取手机或电脑里所有的图片、文件等信息。背后想来,细思极恐!用户的个人信息,浏览内容、习惯......等等都一览无余。这些网站给每个用户进行画像,用户的每一个行为都被记录,然后分析,逐步形成清晰的用户行为模式。

    用户画像主要是用于商业化研究,它对你的商业行为进行分类,然后打上标签,通过精准信息分发平台进行推送,这就是为什么你只要搜一次,再次打开电脑时,各种推送的内容就不断呈现出来。 

    商业化的用户画像与精准医学具有异曲同工之妙,商业的对象是客户,而医学的对象是患者。用户画像是将用户的行为、性格等进行分类,然后进行量身定做的服务,精准医学是将患者进行疾病类型、基因型等进行分型,再进行精准化的治疗。

    商场如战场,如果把这个消费过程比喻为战争的话,用户画像就是一种高维打低维的典型代表,用户的所有信息早已被商家掌握,而用户对商家却了解不多。

    用户画像大体可分为线上用户画像和线下用户画像。

    线上用户画像是精准营销,甚至通过大数据分析能够影响政局。

    数据文摘之前曾就剑桥分析如何通过操作用户数据和心理学助力特朗普大选进行过详细报道。剑桥分析被控非法使用9000万名脸书(Facebook)用户的个人资料影响美国大选行情,其将美国的人口分为32类性格特征,并集中关注17个州。基于一个App应用,每一位特朗普竞选团队的游说者都可以精准了解到每栋房子中住户的性格、喜好。线上画像的最高层次是心理画像,掌握了一个人的“心魔”,就可以评估一个人最容易受哪种信息的影响,就可以知道信息该如何包装、如何推送,才能搔到接收者的痒处,潜移默化地影响一个人的选择和判断。这些精准投放的宣传资料,就好像一颗颗用数据调配的药丸,被推送给选民反复服用,之后慢慢地发生作用,最终引导选民做出药丸配制方预设的政治行动。心理画像可以挖取客户的需求,虽是相同的配方,熟悉的味道,但其影响力已今非昔比。

    线下画像则是人脸识别,现在随着科学技术的日新月异,车站、酒店等都有人脸识别系统,通过识别能够获得你所有的记录信息。如某智慧药房,从患者一进入药房的门,通过摄像头就识别了患者的身份,患者之前在这买过XX药的所有信息都已呈现,全程跟踪买药情况并调查效果,这就是精准营销。

    如何拿到患者的数据去精准开展药学服务是我们药师面临的不可回避的问题。传统的药学服务多是“甲方思维”,我们面对成百上千患者,根本记不住患者信息,能完成这么多药品正确发放已经不错了。但未来满足“售货员”的岗位一定会被淘汰。后续药学服务才是起点,未来药房将是高度信息化,智能化的药房。药学服务的本质不变,但药学服务的形式、内容、场景会改变,此时用户画像至关重要。如何留住患者,掌握患者的信息,既有社会效益,又有经济效益。

    我们已经被动成为了一位优秀的“消费者”,可以精准被别人找到,但能不能主动成为优秀产品生产者需要思考,需要精准地对我们的用户进行画像。知己知彼才能百战不殆!传统的药学服务模式,无论是药学门诊还是窗口咨询,都是“遭遇战”,因为我们并不了解患者,患者也不了解我们,需要两者进一步充分了解才能开展药学服务。而我们需要的是“攻坚战”,患者来就诊之前已经得到患者的既往用药史,只有这样才能提供患者所需要的服务,基于患者数据开展药学服务势在必行,我们应主动成为一个优秀的“生产者”。

    药学界的“新零售、新制造、新技术、新能源”即将到来,这引发我们进行新的思考。智慧药房、定制化的对客户端的要求进行个性化服务、运用AI技术对数据进行挖掘和利用是大趋势。是否拥有高精度用户画像,能否开展定制化服务将决定零售行业成败。

    而在所有数据中,健康数据是最有价值的,我们医疗机构天然具备数据收集能力,但不会用、也没有分享是当前弊端。如何收集当前健康数据、开展精准药学服务、为患者量身定做药学服务是个认知问题,应有“乙方思维”,主动愿意去为患者提供精准药学服务才是我们药师的追求和努力的方向!

     

    杭永付 苏州大学附属第一医院 编辑整理


12